Szauder I, Card Hung 2016; 46: 64-65.
A hypertonia kezelésére adott béta-blokkolókról a negatívumokat is tudnunk kell, hiszen betegeink érdekében mérlegelnünk kell a rendelkezésre álló bizonyítékok teljes körét. Számos közlemény, valamint több ezer ABPM elemzésén – évtizede, naponta 15-20 készülék – adatain is alapuló saját tapasztalatunk támasztja alá az ASH/ISH, JNC8 ajánlását, miszerint hypertonia kezelésére a béta-blokkoló első választandó szerként nem ajánlható, nem eléggé hatékony, különösen monoterápában (1,2,3,4,5,6,7). Mellékhatásai miatt a betegek terápiahűsége igen csekély (1,3). Levelem apropója a Cardiologia Hungarica 2015; 45; számának 239. oldalán közölt, egy gyógyszertár által szponzorált webszimpózium összefoglalója, idézem: “Egy gyógyszer sikerességéhez a kedvező farmakokinetikai tulajdonságok is hozzájárulnak, kezdte előadását Kancz Sándor. Az előadó felemlítette a NICE guideline-t, ami a hypertoniakezelésben a béta-blokkolók trónfosztását tartalmazza, majd számos vizsgálat segítségével mutatta be, hogy miért jelent ez szakmai tévedést”.
A hypertonia kezelésére adott béta-blokkolókról a negatívumokat is tudnunk kell, hiszen betegeink érdekében mérlegelnünk kell a rendelkezésre álló bizonyítékok teljes körét. Számos közlemény, valamint több ezer ABPM elemzésén – évtizede, naponta 15-20 készülék – adatain is alapuló saját tapasztalatunk támasztja alá az ASH/ISH, JNC8 ajánlását, miszerint hypertonia kezelésére a béta-blokkoló első választandó szerként nem ajánlható, nem eléggé hatékony, különösen monoterápában (1,2,3,4,5,6,7). Mellékhatásai miatt a betegek terápiahűsége igen csekély (1,3). Levelem apropója a Cardiologia Hungarica 2015; 45; számának 239. oldalán közölt, egy gyógyszertár által szponzorált webszimpózium összefoglalója, idézem: “Egy gyógyszer sikerességéhez a kedvező farmakokinetikai tulajdonságok is hozzájárulnak, kezdte előadását Kancz Sándor. Az előadó felemlítette a NICE guideline-t, ami a hypertoniakezelésben a béta-blokkolók trónfosztását tartalmazza, majd számos vizsgálat segítségével mutatta be, hogy miért jelent ez szakmai tévedést”.
Szakmai tévedés?
Ezen súlyos megállapítás igazolására az írás további részében egyetlen metaanalízist idéz: “Egy kanadai metaanalízis igazolta, hogy 60 éves kor alatt a béta-blokkolók első választandó antihipertenzív szerek, míg 60 év felett akkor adhatók, ha a hypertonia valamilyen társbetegséggel szövődött”. Ebben főként atenolol szerepel a bisoprolol (amelyről az előadó beszél) egyáltalán nem. A feldolgozott metaanalízisekben nagyfokú heterogenitást jeleznek a szerzők, amely miatt a végpontok összehasonlítása kérdéses (9).
A “tévedés” további ellenérvei
Messerli metaanalízisében egyértelműen nem ajánlja antihiperintenzív szerként – különösen első választandóként vagy monoterápiában – a béta-blokkolót (1), Wiysonge szerint az iszkémiás szívbetegségben is megkérdőjelezhető az ajánlásokban egyértelműen hatásosnak mondott béta-blokkoló (2), hasonló Bangalore tanulmánya a szívinfarktus utáni, rövid ideig adott béta-blokkolók kedvezőtlen kardiális hatásairól (6, 10). Ezek alapján kétségek merülhetnek fel, hogy ez a kanadai metaanalízis megcáfolhatja-e ezeket, valamint az ASH/ISH, JNC8 ajánlását (4, 5), ezt az ESH/ESC álláspontját (8) képviselő véleményt.
Az előadás ismertetésében szerepel még: “Az sem állja meg a helyét, hogy a fiatal hypertoniás betegek ne kapjanak béta-blokkolót, hiszen esetükben nagyon gyakran fokozott szimpatikus aktivitás áll a háttérben, amit nagyon jól lehet ellensúlyozni béta-blokkolóval”.
Ez lehet szakmai tévedés, ugyanis bár jól ismert, hogy a hypertoniabetegségben mindig jelen van a szimpatikotónia, mivel a betegségre jellemző a szimpatikus idegrendszer aktivitásának fokozódása, de az elfogadott kardiológiai álláspont szerint a fiatal, egészséges szívű embernek, a fokozott szimpatikus tónus ellensúlyozására nincsen szüksége gyógyszerre. A szimpatikotónia okának kiderítése után, oki kezelés szükséges nem pedig tünetileg elfedni a béta-blokkolóval. S ha “szupán” szimpatikotónia (enyhe vérnyomás-emelkedés, tachycardia) áll fenn, akkor megszüntetésének eszköze elsősorban az életmódváltás: testsúlyredukció, NaCl-bevitel csökkentése, kardiotréning, stressz tűrő képesség javítása, pl. relaxáiós gyakorlatokkal, pszichogén tréningekkel, ha nem hatékonyak, akkor szedatívum.
A hypertonia kezelésében a béta-blokkoló adás ellen szóló további érvek
- nem eléggé hatékony antihiperintenzív szer, különösen első választandóként, miniterápiában (1, 2, 3, 4, 5(.
- csekély hatása van a perifériás vérnyomás mellett a centrális vérnyomásra, míg a kardiovaszkuláris szövődmények előidézésében a centrális vérnyomásnak van nagyobb jelentősége, ezért a béta-blokkolónak pszeudo-antihiperintenzív hatást tulajdonítanak (10).
- egyik fő hatásaként csökkenti az izomerőt, fizikai aktivitást (1, 2, 3, 4, 5).
- számos esetben okos ED-t (1, 2, 3, 4, 5).
- növelheti a diabétesz kockázatát, amelyre a “labor-paraméter változásként” említett HbA1c-szint emelkedés utal (1, 2, 3, 4, 5).
- végül, de nem utoljára: bár jól ismert a béta-blokkolók fő hatásaként ismert negatív inotrópia, mégsem tudunk eleget az évtizedekig tartó béta-blokkoló kezelés kedvezőtlen kardiális hatásairól, erről igen kevés tanulmány szól (1, 6, 10).
Néhány általános megjegyzés
- az evidencián alapuló vizsgálatokat, társasági ajánlásokat figyelembe véve érdemes ezeken kritikusan elgondolkodni, az ellenvélemények tekintetében is. A nem mindig heterogén, nem jól átlátható metaanalízisek, statisztikai vizsgálatok, post hoc analízisek alapján, egyéb vizsgálatok, bizonyítékok figyelembe vétele nélkül véleményünk egyoldalú, esetleg téves lehet. Ezt elkerülendő célszerű minél több eredeti vizsgálatot figyelembe venni, valamint számos saját klinikai tapasztalatot is szerezni s véleményünket ez alapján is kialakítani.
- érdemes mérlegelni, hogy nem ártunk-e a béta-blokkolóval.
- elgondolkodhatunk Messerli véleményén “Obviously, the myth of universal cardioprotection by beta-blockade, a seed initaly planted by the pharmaceutical industry, is alive and doing well” (1).
Vajon Európába is jutott ebből a veteményből?
Irodalom
- Messerli FH, Bangalore S, Jukius S. Risk/Benefit Assesment of Beta-blockers and Diuretics Precludes Their Use for First-Line Therapy in Hypertension. Curculation 2008; 117: 2706-2715.
- Wysonge CS, Bradley HA, Volmink J, et al. Beta-blockers for hypertension. COchrane Database Syst Rev 2012, 11: CD002003.
- Szauder I. Kardiológiai-hypertonológiai praktikum. Budapest: Medicina; 2013. P. 443-446.
- Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle managemenet to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology 2014; 123
- James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 20104 evidence-based guideline for the management of hihg blood pressure in adults. JAMA 20104; 311(5): 507-20
- Bangalorae S, Messerli FH, Kostis JB. JACC 2007; 50: 5-572
- Szauder I. (főszerk). A hypertoniás szívbetegség monográfiája. Budapest, Box Medica: 2011. p. 41-56. p. 81-82.
- Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K. 2013 ESH/ESC 2013; 34 (28): 2159-219
- Kuyper LM, Khan AN. Etenolol vs Nonatenolol. 2014; 30(5 Suppl): S47-S53
- Clinical Outcomes with Beta-Blockers for Myocardial Infarction: A Meta-analysis of Randomized Trails. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2014.05.032