A legmodernebb képalkotó eljárások sem helyettesítik a betegünk megtekintésekor tapasztalt, s a gyakorlat során rögzülő fontos képi információkat:
Xanthomák
Familiaris hyperlipidaemia
Cyanosis
Csak kézen és lábon: periferiás (nem szív eredetű)
ajkon és nyelven is: centralis:
– jobb-bal shuntkeringéssel járú vitiumok
– gravis mindkét szívfél elégtelensége
– dekompenzált cor pulmonale
Dobverőujj
Cyanosissal: jobb-bal shuntkeringéssel járú vitiumok
Cyanosis nélkül:endokarditisz
krónikus pulmonalis betegségek
Nyaki vénák
(vena jugularis externa) tágak: jobb szívfél elégtelenség
- Icterus
krónikus nagyvérköri (máj) pangás
hemolízis : műbillentyű, tüdőinfarktus miatt
- Anasarca
krónikus nagyvérköri pangás
Nem szív eredetű: májbetegség, vesebetegség, varicositas, kismedencei tumor
Tapintás
A pulzus tapintása nohabár ósdinak tűnhet, mégis releváns kardiológiai diagnózisokat szolgáltathat (A megfelelő információ nyerés és a pontosság miatt legalább 60 másodpercig vizsgáljuk).
Szimbolikus jelentőségű is: a pulzus tapintásával mintegy a beteg szívét észleljük közvetett módon, s egyben olyan bensőséges testi kontaktusba kerülünk betegünkkel, mely számára megnyugtató, a törődést, odafigyelést is jelenti.
Az orvos számára pedig a pulzus számolásának perce egy kis megpihenés, amely egyfajta meditációt, csöndes elmélkedést tesz lehetővé, mely során átgondolhatja további tennivalóit, diagnosztikus stratégiáját.
Pulzus (arteria radialison):
- Könnyen elnyomható :
- keringési elégtelenség,
- aorta stenosis.
- Emelő :
- hypertonia,
- aorta insuff.
- Alternans:
- keringési elégtelenség,
- paradox (belégzésre csökken),
- perikardialis tamponád,
- deficit (a. radialison kevesebb mint a szív felett): pitvarfibrillatio.
Hallgatózás
Szívhangok
A szívhangok hangossága, hasadtsága önmagában is diagnosztikus lehet. Bizonyos formái, mint például a IV. szívhang és a galoppritmus mindig kóros állapotot jelentenek.
Ugyanakkor, ahhoz, hogy a zörejeket időben elhelyezhessük (szisztolés illetve diasztolés megjelenés) fel kell ismernünk legalább az I. és a II. szívhangot.
I. szívhang: hangos: hyperkinetikus állapotok (hypertonia is).
halk: szívelégtelenség, AV blokkok
II. szívhang:
art. pulmonalis felett: Szélesen, fixáltan hasadt (belégzéskor): pulmonális nyomásfokozódás.
aorta felett: Hangos aorta komponens: hypertonia, coarctatio aortae, paradox hasadtság : bal Tawara szárblokk.
III. szívhang:
A II. hang után 0.12-0,20 sec-al hallható a csúcson.
nem kóros: egészséges fiatalokon.
kóros: ISzB, hypertonia, bal szívfél elégtelenség, mitrális inszufficiencia.
IV. szívhang: Az I. hang előtt hallható közvetlenül, mindig kóros: ISzB, hypertonia, inf. myok. után, bal szívfél elégtelenség.
Galoppritmus: A III. és a IV. hang összeolvad, lódobogáshoz hasonló hangzás, Mindig súlyos kardiális állapotot jelez: szívelégtelenség (primer vagy secunder dilatativ cardiomoypathia, ISzB, hypertonia, inf. myok. után.
Szívzörejek
A szívzörejek hallgatózási helyeik, hangosságuk mellett kórjelző még elhelyezkedésük is (szisztoléban vagy diasztoléban), és kapcsolatuk a kiáramlással vagy visszaáramlással, erősödésük a légzési fázisokkal.
A szív meghallgatáskor javasolt diagnosztikai sorrend:
- Először a szívhangok alapján azonosítjuk a szisztolét (I. és II. hang közötti időtartam) a diasztolét (II. hang és I. hang közötti időtartam).
- Másodjára megállapítjuk hogy a zörej, szisztolés-e avagy diasztolés.
- Harmadjára maradnak a finomabb distinctiok:
- Szisztolés zörejnél (mely az I. és II. hang között hallható) megállapítjuk hogy az I. hangtól elválasztja-e kis szünet (ejekciós zörej) vagy rögtön az I. hanggal indul ( regurgitációs zörej),
- Kitölti-e az egész szisztolét,
- Diasztolés zörejnél (mely a II. és I. hang között hallható) a diasztole mely részén hallható, s mely hallgatózási areában.
hangosságuk : 1/6: épp hallható,
2/6: halk,
3/6: közepes,
4/6: hangos,
5/6: igen hangos,
6/6: elemelt fonendoszkóppal is hallható.
Szisztolés zörejek
Ejekciós : I. hang után kis szünettel indul, crescendo-decrescendo (PKG-n „gyémánt”alakú), bal kamra kiáramlással szinkron:
Aorta felett: Ao. bill. betegségei (sclerosis, stenosis), hyperkinetikus állapotok.
Sternumon v. csúcson: Hypertrophiás (obstructiv) cardiomyopathia.
Pulmonalis felett: Pulmonalis stenosis, pitvari septumdefektus.
Bal parasternalis IV. bordaközben Szisztolés klikk-kel: mitralis prolapsus.
Regurgitációs: I hang után közvetlenül indul , „szalagszerű” képű, súlyosabb a holoszisztolés (egész szisztolét kitöltő).
Mitralis areaban: Kilégzésre hangosodik: mitr. insuff., papillaris izom dysfunctio: ISzB, hypertonia, cardiomyopathiák.
Tricuspidalis areaban: Belégzésre hangosodik: tricusp. insuff. (vitiumok, szívelégtelenség).
Sternumon: VSD (ha hangos, akkor kicsi a defektus – ún. „sok hűhó semmiért” zörej).
Rövidítések:
AO.: aorta, bill.: billentyű, Inf.myok.: myocardialis infarktus, ISzB: ischaemiás szívbetegség, insuff.: insufficientia, mitr.: mitralis, pulm.: pulmonalis, regurg.: regurgitáció, sten.: stenosis, tricusp.: tricuspidalis, VSD: ventricularis septum defectus
Diasztolés zörejek
Protodiasztolés: Diasztolé elején , nagyér regurgitációkor
aorta areaban: (gyakran sternum jobb szélén is): aorta insuff.,
pulmonalis areaban: (sternum bal szélén is): pulm. insuff.,
Mezodiasztolés: Sinus ritmusban nyitódási kattanás ( OS) után mitralis stenosisban (OS: II. hang A komponense után 0,05-0,11 sec-ra),
Preszisztolés: Diasztolé végén az I. hangig tartóan: mitr. sten., tricusp. sten., pitvari myxoma.
Kontinuális zörejek
Szisztolodiasztolés zörej: (duct. Botalli persistens, sinus Valsalva ruptura, aorto-
pulmonalis fistula, Lutembacher syndroma),
Szerzői névvel jelölt zörejek
Austin –Flint zörej: diasztolés és preszisztolés zörej ao.insuff.-ban mitr. sten.-re emlékeztetően,
Carey-Coombs zörej: diasztolés zörej relatív mitr. sten. miatt mitr. insuff.-ban,
Graham-Steel zörej: protodiasztolés. zörej mitr. sten.-ban a relativ pulm. regurg. miatt.
Irodalom
- Ajánlás a mellkasi fájdalom diagnosztikájára és kezelésére. Kardiológiai Szakmai Kollégium. 2004. www.mkardio.hu
- Braunwald E., Perloff K.J.: Physical examination of the heart and circulation.in Heart Disease (ed.Braunwald E., Zipes P.D.,Libby P.)W.B.Saunders, Philadelphia, 2001, 45-82.
- Harvey P.E. :Gallop sounds, clicks, snap as and other sounds in The Heart (ed. Hurst W.J., Logue B.R.Schlant C.R. Wenger K.N.)McGraw-Hill Book Company, New York, 1974 246-261.
- Hurst J.W : Principles of auscultation in The Heart (ed. Hurst W.J., Logue B.,R.,Schlant C.R., Wenger K.N.) McGraw-Hill Book Company, New York, 1974, 215-228.
- Kálmán P. Voith L. Nánásy A. : Phonocardiographia a klinikai gyakorlatban. Medicina. Budapest. 1975.
- Karlócai Kristóf: Tünetek, fizikális és műszeres kardiológiai vizsgálatok (Klinikai Kardiológia, Medintel,1999,11-81.
- Kerkovits Gy.-Kamrás J : Hallgatózás a szív felett , Medicina 1966.
- Leatham A.: The First and Second Heart Sounds in The Heart (ed. Hurst W.J., Logue B.R.Schlant C.R. Wenger K.N.) McGraw-Hill Book Company, New York, 1974 228-246.
- Massie B.M. Amidon M. T. : A szív. Panaszok és tünetek. in Korszerű orvosi diagnosztika és terápia. (ed. Tierney L.M.) Melania, 2000, 351-355.
- Perloff K.J.: Systolic, diastolic and continous murmurs in The Heart (ed. Hurst W.J., Logue B.R.Schlant C.R. Wenger K.N.) McGraw-Hill Book Company, New York, 1974, 261-282.