Szauder I: Medicina & Practicum. 2017; I/3, 4-5.

Jól ismert hogy a hipertónia kezelésével a szövődmények nagy része megelőzhető,a jelentős kardiovaszkuláris halálozás csökkenthető. A nem tudott hipertónia felismerése lehetséges, ha megfelelően értékeljük az anamnézist, a beteg panaszait-tüneteit, az EKG és echokardiográfiás jeleket. Már a magasnak mért vérnyomásértékek előtt – vagy azok hiányában mikor gondoljunk hipertóniára – ebben kívánunk a gyakorló orvosoknak segítséget nyújtani.

Anamnézis fontossága, szerepe hipertóniában

Javasolt kérdések:

Általánosak:

Mióta tud hipertóniáról? Orvosi rendelőben,otthon ABPM-el mért értékek

Korábbi és jelenlegi antihipertenziv th (mellékhatások).Gyógyszerérzékenység

Családban volt-e:

Magas vérnyomás, policisztás vese, cukorbetegség, szívinfarktus, agyi érbetegség (stroke), egyéb érbetegség, magas koleszterinszinttel összefüggő betegség

Betegnél

Társbetegségek. Életmód: (ülő, stressz tényezők stb), dohányzás, alkoholfogyasztás drogfogyasztás, sport, szociális miliő

Panaszok és tünetek (gyakorisági sorrendben)

Kardiális:

szapora szívverés, palpitáció, szabálytalanságok, kihagyások , nagyobb dobbanás érzése, fulladás (nyugalomban és/vagy terhelésre) ,mellkasi diszkomfort és/vagy anginás típusú fájdalom,

Cerebrális:

Szédülés ( nem forgó) látászavar, látáscsökkenés,fejfájás, kéz v lábzsibbadás és/vagy gyengeség

Renális

Szomjúság, poliuria, nictria, hematuria

Periferiás arteriák
végtaghidegség, klaudikáció

Szekunder hipertónia

Ismétlődő izzadás, fejfájás, palpitáció, nyugatlanság vérnyomásmelkedés (feokromocitóma)

izomgyengeség, tetániás görcsök (hiperaldoszteronizmus)

jó étvágy melletti fogyás, palpitáció (pajzsmirigybetegség

Egyéb:

Horkolás, alvási apnoe, krónikus tüdőbetegség

Kognitiv diszfunkció

Egyéb betegségek tünetei

Fizikális vizsgálat

Megtekintés ElhízásArcon teleangiectasiák (etil abúzus)Szemhéjon xanthelasmák (hiperlipidémia)Telihold-arc (Cushing-kór)Golyva (pajzsmirigybetegség)Exoftalmusz (hipertireózis)Neurofibromatózis (feokromocitóma)
Tapintás   Pulzus kvalitásai, szaporasága (aritmia esetén a szíven is meghallgatandó a szívfrekvencia pontosítására (pl. pitvarfibrillációban nem minden ütés megy ki a perifériára)Szívcsúcslökés (emelő, balra helyezett lehet)Máj, lép, veseHasi aorta
Kopogtatás Szívnagyság
Hallgatózás Szív felett               Háton is hallható Tüdő felett Carotis felett Hasi aorta felett   A II. hang ékeltsége (hangosabb az aorta areában, mint a pulmonalis felett)Aorta areában szisztolés zörej. A II.hang jól hallható (aorta billentyű meszesedése). A II. hang alig hallható (aorta sztenózis)Aorta areában diasztolés zörej (aorta inszufficiencia)Mitrális areában regurgitációs szisztolés zörej (mitrális inszufficiencia)   Aorta eredetű zörej (coarcatio aortae)Pangás, bronchitises szörtyzörejek stbÉrzörejÉrzörej
Vérnyomásmérés   Mindkét karon (Normálisan a különbség 15 Hgmm lehet, e felett angiológiai eltérés valószínű)Lábon is (coarcatatio aortae)

Keressünk EKG jeleket

Nyugalmi EKG:

  • Bal kamra szisztolés terhelés jelei:
    •  R vektor jelentős bal deviációja
    • A mellkasi elvezetésekben szimmetrikus pozitív nemcsak a negatív T hullámok
    • Az I, aVL és V5-6 elvezetésekben lapos vagy sekély negatív T-k
    • Sokolow index pozitiv
    • Bal anterior hemiblokk
    • Inkomplett vagy komplett bal Tawara-szárblokk
  • Bal pitvar terhelés jelei (V1 mély negatív P)
  • Szinusz tahikardia
  • Extraszisztolék

Terheléses EKG:

Gyakran elmarad a vizsgálat értékelésében a hipertóniás típusú vérnyomásválasz megjelölés.

Fiziológiás vérnyomásválaszkor a terhelés során a szisztolés vérnyomás emelkedik, a diasztolés vagy nem változik vagy csökken.

Tapasztalatunk szerint 180/90 Hgmm-t meghaladó csúcsérték hipertónia gyanúját kelti, míg a 200/100 Hgmm vagy magasabb érték hipertóniára utalhat!

Minden ilyen esetben javasolt az érvényes irányelvek alapján történő hipertónia irányú további megfigyelés-kivizsgálás.

Mellkas rtg, mellkasi CT

Bal kamra megnagyobbodás, aorta tágulat, aorta szklerózis, pulmonalis pangás jelei

Szív ultrahang (echokardiográfia)

Gyakran a leletben nincs kiemelve a „kisebb” eltérések jelentősége-összefüggése a hipertóniával, ezért keressük a szív ultrahang vizsgálatkor (vagy a leírt leletben) a hipertónia jelenlétére utalható – esetleg már hipertóniás szívbetegség okozta – eltéréseket! Megfelelően értékelt echokardiográfiával –amennyiben az eltérések hátterében állható egyéb (kardiális, belgyógyászati) ok kizárható- , a panasz és tünetmentes hipertónia felismerhető!

Echokardiográfiás jelek

  • Bal kamra hipertrófia – bal kamrai szívizomtömeg növekedés (LVM). Norm értékek: nők 67-162 g, ffiak: 88-224 g. Testfelszínre vonatkoztatva: nők: 43-95 g/m2, ffiak: 49-115 g/m2
  • Diasztolés funkciózavar (diszfunkció): kezdeti és legenyhébb a relaxáció zavara. Fontos, hogy a „hagyományos” Doppler jeleken (E/A<1, E hullám deceleráció>240 msec) túlmenően szöveti Doppler mérés is készüljön, mert ez a normális E/A értéknél is kimutathatja az enyhe diasztolés diszfunkciót. (relaxációs zavarra utalhat, ha E/E’ ( E/Ea) > 8-10.
  • Aorta billentyű megvastagodása (echodenzitás fokozódása) kezdeti jele a hipertóniának, melyet a billentyű szklerózisa, inszufficienciája követ
  • Bal pitvar nagyobbodása (>40mm)
  • Aorta gyök és/vagy acendens tágulat (>30mm)
  • Kóros regurgitációk: mitrális inszufficiencia, aorta inszufficiencia
  • Bal kamra falmozgási zavar

Irodalom

Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS et al: 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S76-99.

Farsang Cs. (szerk): Hypertonia és kardiovaszkuláris prevenció kézikönyve. Medintel, Budapest. 2013.

Houston M. Handbook of Hypertension. Blackwell Publishing, 2009.

James PA, Oparil S, Carter BL et al: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8) JAMA 2014; 311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427.

James PA, Oparil S, Carter BL,Cushman WC, Dennison-Himmelfarb, Handler J et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA.  2014 311:507-20.

Kaplan NM (ed.): Kaplan’s Clinical Hypertension. Wolters Kluwer, Philadephia. 2015.

Kiss I. (szerk.): A hipertóniabetegség ellátása. (Az MHT szakmai irányelve X. kiadás) Hypertonia és Nephrologia 2015; 19 (Suppl 1):1-38.

Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M et al: 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013 34:2159-219.

Moser M. Clinical Managament of Hypertension. Medical Publishing Company, 2008.

NICE: Hypertension in adults: diagnosis and management, https://www.nice.org.uk/guidance/cg127.

Szauder I. (szerk.) A hypertoniás szívbetegség monográfiája. Vox Medica, Budapest 2011.

Szauder I.   Kardiológiai-hypertonologiai praktikum. Budapest, Medicina. 2013.

Szauder I: Kardiológia és hipertónia az orvosi gyakorlatban. Gyakorló orvos könyvtára. Budapest,  Medicina. 2017.

Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al: Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Hypertens 2014 Jan; 32(1): 3-15. doi: 10.1097/HJH.0000000000000065.