Kockázati tényezők figyelembevétele

Nagy kardiometabolikus kockázat, három vagy több rizikófaktor, illetve diabetes mellitus esetén már emelkedett normális vérnyomás esetén is gyógyszeres kezelés szükséges a nem gyógyszeres kezelés mellett.

Originális vagy generikum?

Elméletileg azonosak. A gyakorlatban azonban hatékonyságukban és mellékhatásaikban különbségek lehetnek: kevésbé hatékony a generikum és több mellékhatása lehet. (Erről ennek okairól hasonló című külön írásunk is olvasható).Ez akkor derül ki, ha az originálisról váltunk generikusra. Ezért érdemes gyakorlati tapasztalatok alapján dönteni

A gyógyszerek adagolása

Kezdetnek a gyógyszer(ek) legkisebb hatékony dózisa javasolt, később fokozatos emeléssel.

Ha a monoterápiában adott gyógyszer kezdő dózisára a beteg megfelelően reagál, a vérnyomáscsökkentő hatás fokozása érdekében a gyógyszer adagjának emelése célszerű. Amennyiben nem kellően hatásos a gyógyszer, akkor másik hatóanyagcsoportba tartozó gyógyszerre javasolt áttérni, vagy kombinált kezelést célszerű kezdeni.

Sok esetben célszerűbb a terápiát kiegészíteni egy második gyógyszer kis dózisával, mint az eredeti készítmény adagját tovább emelni.

Testúly figyelembe vétele szükséges!

Hatástartam: Előnyben részesítendők a napi egyszeri adagolású, 24 órás hatású készítmények.

NB: Az individuális kezelés alapja a kronofarmakológiai elvek figyelembevétele: nem minden 24 órás hatástartamú készítény hat egyformán az éjszakai magas vérnyomásra illetve hajnali emelkedésre, ilyen esetben ezeket 2x, reggel és este kell adni.(ld részletesen a „Hypertonia kronofarmakológia kezelése” c. írásban)

A rövid hatású szereket ma már elsősorban a hypertoniás sürgősségi állapotokban alkalmazzuk.

 Gyógyszer-kombinációk alkalmazása segíti a hatékonyabb vérnyomáscsökkentő hatás kialakulását, valamint a mellékhatások csökkentését.

  • Két gyógyszer kisebb dózisban történő alkalmazása hatékonyabb a monoterápiánál és csökkenti a mellékhatások gyakoriságát
  • Nagy kockázatú betegeknél, vagy ha a vérnyomás 20/10 Hgmm-rel magasabb a célértéknél, azonnal kombinációs (esetleg fix) kezdése javasolt.
  • Fix kombináció előnyös a beteg compliance-ének javítására. Hátránya, hogy amennyiben dózisemelés szükséges, a kombináció mindkét tagjának dózisemelése következtében a mellékhatások is gyakoribbá válhatnak.
  • Fix kombináció dózisemelése helyett nem fixre történő áttérés javasolható, s ezután az eredeti fix kombináció egyik tagjának emelése. Pl. ACE-gátló és diuretikum fix kombinációjakor a diuretikum dózisát meghagyva az ACE-gátló dózisát emeljük.

Ha céldózisban sem hatékony a szer vagy intolerancia áll fenn, akkor generikusról originálisra váltás (pl. enalapril, metoprolol, amlodipin, valsartan, losartan) segíthet, vagy más hatástani csoportú gyógyszer adandó.

Társbetegség (pl. diabetes mellitus) vagy kóros állapot (pl. metabolikus szindróma) esetében indokolt lehet gyógyszer-kombinációval kezdeni a kezelést.

Prevenciós szempontok: diuretikumok, ACE-gátlók és ARB-k kedvező preventív hatással rendelkeznek a cerebralis, renalis és cardiovascularis morbiditásra és mortalitásra, a béta-blokkolók pedig a myocardialis infarctus szekunder prevenciójában.

Kombinációs kezelés

Előnyei

  • Gyorsabb hatás, hatékonyabb a monoterápiánál.
  • Kevesebb és enyhébb mellékhatás.
  • Egyenletes hatás.
  • A vérnyomás kevésbé ingadozik.
  • Jól tolerálhatók, a betegek compliance-a javul.
  • A fix kombinációk olcsóbbak.
  •  

Fix kombináció követelményei

  • Az elfogadott szerek kombinálhatók.
  • Az összetevők dózisa olyan kicsi, mely önmagában is hatékony.
  • A kombináció hatékonyabb legyen, mint az egyes összetevői.
  • Naponta egyszer alkalmazható legyen.
  • Maradék/csúcshatás nagyobb mint 0,5 legyen.

Fix kombinációk, előnyei

Jobb adherencia, nem felejtődik el az esti bevétel

Fix kombináció ajánlott

  • Elsősorban akkor, ha rossz a beteg compliance-a.
  • Ha az aktuális vérnyomás 20/10 Hgmm-rel magasabb a célvérnyomásnál.
  • Kezeletlen nagy rizikójú betegeknél.
  • Metabolikus szindrómában.
  • Parenchymás vesebetegségben.

Fix kombinációk hátrányai

A MHT 2018 irányelvekben leírtak: „alkalmazásukkor kevesebb a mellékhatás” a hatóanyagok tekintetében nem egyértelmű, hiszen a fix kombinációkban ugyanazon hatóanyagok vannak összekapcsolva mint a különálló tablettákban, csak kevesebb segédanyaggal (utóbbiak azonban kevésbé okoznak mellékhatást, illetve a mellékhatást általában a hatóanyagnak tulajdonítják). Ugyanakkor a gyakorlat is mást mutat: a legtöbb generikus fix kombináció mellékhatása nem kevesebb hanem több mint a külön adott originális gyógyszereké (ld erről külön írásunkat is). Ugyankor ha mellékhatás lép fel nem tudni melyik összetevőtől van, illetve nem lehet egyenként elhagyva mintegy visszatitrálni a mellékhatást okozó szert.

Az ESC/ESH 2018-as ajánlása szerint: „a vizsgálatok alapján az adherencia és a nem fix kombinációk (több tabletta) fordított arányban áll. A többféle dózisban rendelkezésre álló fix kombinációs szerek, melyek kiküszöbölik a fix kombinációknak gyakran megfogalmazott hátrányát az egyik gyógyszer dózisának a másiktól függetlenül történő növelésére való képtelenségét”. Ez pedig nem egyértelműen elfogadható, ugyanis számos ezt igazolni kívánó, idézett vizsgálatban a receptre felírt gyógyszerek számát, vagy kérdőíves felméréseket, vették figyelemben, nem megfelelően ellenőrzött és standardizált mérési körülményekkel,és kevés abpm-es vizsgálat szerepel. Ezért ezek relevanciája (valóban bevették-e gyógyszert, mérési eredmények-körülmények, kérdőívek hitelessége) erősen kérdéses…

  • A fix kombinációt nem lehet „finomhangolni” : a kronofarmakológiai elveknek megfelelőn kétszerre szétbontani pl. az ACE gátlót vagy  ARB- t
  • Ha kétszerre emeljük
    • mindkét tag dózisa megduplázódik, noha nincs mindig szükség mkét tag emelésére
  • Nem lehet „finomhangolni” : a kronofarmakológiai elveknek megfelelőn kétszerre szétbontani pl. az ACE gátlót vagy  ARB- t
  • Ha kétszerre emeljük
    • mindkét tag dózisa megduplázódik, noha nincs mindig szükség mkét tag emelésére

példa: 50 mg losartan és 5 mg amlodipin mellett esti emelkedések vannak: elegendő a losartan reggeli adagját emelni 25 v 50 mg-al, vagy azt amlodipin adagját 2,5 mg-al

  •  így a másik tag pl amlodpin v diuretikum mellékhatásai gyakrabbak kialakulhatnak példa: perindopril+ amlodipin+ indapamid fix kombinácója idős korban ( különösen  szisztolés típusú hypertoniában).
  • Dózisemeléskor mindkét komponens dózisa nő, ez kedvezőtlen mellékhatásokhoz vezethet (pl. amlodipinnél lábdagadás, diuretikumnál hypokalaemia és/vagy anyagcserehatás).
  • Ha mellékhatás jelentkezik, nem lehet egyenként elhagyni a gyanús szert, így kititrálni hogy melyik volt a felelős a mellékhatásért.
  • A kombináció egyszerre történő elhagyása rebund hypertoniát okozhat.
  • Gyakran túllőnek a célon, relatív hipotónia alakul ki, panaszokkal, tünetekkel.
  • Időseknél elesések okozta súlyos károsodás a vérnyomáscsökkentő készítmény szedésének elkezdésekor 36%-kal gyakrabban következett be, mint máskor
  Adagolás Javasolt kombinációk Megfontolandók
1. lépés
Kezdeti terápia kettős kombináció
1 tbl kettős fix komb vagy 2 tbl nem fix komb ACEI vagy ARB + CBB vagy ACEI vagy ARB +diuretikum   Monoterápia alacsony kockázatú 1. fokozatú hypertoniás betegek vagy nagyon idősek 80 év felett vagy elesett állapot esetén Béta-blokkoló Monoterápia kevéssé hatékony, önmagában nem ajánlott Javasolt: elsősorban cardialis szövődményeknél: hypertoniás-ischaemiás szívbetegség, szívelégtelenség, pitvarfibrilláció, fiatal szimpatikotóniás nőbetegek, nem hypertoniás palpitatio
2. lépés
hármas
kombináció
1 tbl Hármas fix komb vagy 3 tbl nem fix komb ACEI vagy ARB
+CBB +diuretikum (salureticum vagy kacs diuretikum)
 
3. lépés
hármas
kombináció + spironolakton vagy + más hatóanyag Pl: doxazosin, rilmenidin, hydralazin, urapidil
2 tbl kettős fix komb vagy 1 tbl hármas fix komb + más hatóanyag 4 külön tbl Rezisztens hypertonia
spironolakton (25-50 mg/nap) vagy más diuretikum, (salureticum vagy kacs diuretikum),  alfa-blokkoló vagy béta-blokkoló, hydralazin, urapidil hozzáadása
Ajánlott speciális hypertonia központba küldés további vizsgálatokra-kezelésre 

Szövődménymentes hypertonia kezelésének javaslata a gyakorlatban

(Az ESC/ESH 2018 és a MHT 2018 ajánlása alapján, kiegészítve-módosítva)

Rövidítések: ACEI: angiotenzinkonvertálóenzim- gátló, ARB: angiotenzin-II-AT1 –receptor-blokkoló, CCB: kálciumcsatorna-blokkoló